Метод «галстук-бабочка» для оценки профессиональных рисков: практическое руководство

Диаграмма «галстук-бабочка» нужна не для формального оформления оценки профессиональных рисков. Ее практическая задача — показать, каким путем опасность может привести к критическому событию, какие меры должны остановить этот путь и что позволит уменьшить ущерб, если событие все-таки произойдет.

Метод удобен тем, что на одной схеме связывает причины, центральное опасное событие, последствия и барьеры безопасности. Руководитель видит, на какие решения потребуются ресурсы, технические специалисты — где возможен отказ оборудования, а специалист по охране труда — какие организационные меры необходимо проверить или пересмотреть.

Правовая основа такой работы начинается со статьи 214 Трудового кодекса Российской Федерации. Работодатель обязан систематически выявлять опасности и профессиональные риски, регулярно анализировать и оценивать их, а также реализовывать мероприятия по улучшению условий и охраны труда. Метод «галстук-бабочка» может быть одним из инструментов выполнения этой работы, но сама по себе красивая диаграмма еще не подтверждает, что рисками действительно управляют.

Когда метод «галстук-бабочка» дает полезный результат

Метод целесообразен, когда у одного опасного события есть несколько возможных причин и несколько вариантов последствий. Особенно полезен он для значимых рисков, связанных с работами на высоте, эксплуатацией электроустановок, движением транспорта, ремонтом оборудования, обращением с опасными веществами, пожарами и другими событиями, способными причинить тяжелый вред.

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 декабря 2021 года № 926 рекомендует применять анализ «галстук-бабочка» после того, как опасности и опасные ситуации уже выявлены, перечислены и расставлены по приоритету. Следовательно, метод не заменяет первичную идентификацию опасностей. Он помогает глубже разобрать выбранный риск и определить эффективные меры управления.

ГОСТ Р 58771-2019 «Менеджмент риска. Технологии оценки риска» предусматривает как проактивное, так и ретроспективное применение метода. В первом случае организация анализирует возможное событие до его реализации, например перед вводом оборудования или изменением технологии. Во втором — моделирует уже произошедшее событие, чтобы понять, какие барьеры отсутствовали, не сработали или оказались недостаточными.

Для сложных происшествий диаграмма не должна подменять установленную законом процедуру расследования несчастных случаев. Ее следует использовать как аналитический инструмент: сопоставлять с материалами расследования, объяснениями участников, технической документацией, результатами осмотров и иными установленными фактами.

Как правильно определить центральное событие

В центре схемы размещают не общую тему и не название опасности, а конкретное событие, после которого контроль над ситуацией уже утрачен, но последствия еще могут развиваться по разным сценариям. Именно от точности этой формулировки зависит вся дальнейшая логика анализа.

Фразы «пожарная опасность», «риск травмирования», «небезопасная работа» или «поражение электрическим током» слишком широки. Группа не сможет однозначно определить для них причины, барьеры и границы анализа. Подходящая формулировка должна отвечать как минимум на три вопроса: что произошло, с каким источником опасности это связано и при какой операции или в какой зоне рассматривается событие.

Например, вместо общего обозначения «риск падения» можно использовать формулировку «потеря работником устойчивого положения на рабочем месте, расположенном на высоте, при выполнении монтажной операции». Вместо «опасности оборудования» — «доступ работника в опасную зону движущихся частей оборудования во время устранения неисправности».

Важно не смешивать центральное событие с его причиной или последствием. Разрушение крепления может быть причиной потери устойчивости, а травма — последствием падения. Если эти элементы поставить в центр, схема будет описывать только часть сценария и не позволит проверить всю систему защиты.

Кого включить в рабочую группу

Приказ Минтруда России № 926 рекомендует выполнять анализ группой специалистов работодателя, владеющих информацией об оцениваемой работе или опасной ситуации. К обсуждению целесообразно привлекать работников, непосредственно связанных с опасностью, службу охраны труда и при необходимости внешних экспертов.

Состав группы определяют не по должностям в штатном расписании, а по знаниям, которые нужны для анализа. Обычно требуется руководитель подразделения, специалист по охране труда, технолог или иной технический эксперт, представитель ремонтной либо эксплуатационной службы и работник, выполняющий рассматриваемую операцию. Для отдельных сценариев могут потребоваться энергетик, специалист по пожарной безопасности, медицинский работник, метролог или представитель производственного контроля.

Руководитель подразделения должен подтвердить фактическую организацию работ и принять обязательства по внедрению мер. Технические специалисты оценивают конструкцию оборудования, режимы эксплуатации, отказы и существующие защиты. Работники помогают выявить реальные отклонения от установленного порядка, которые не всегда видны из инструкций и технологических карт.

Специалист по охране труда организует обсуждение и следит за методикой, но не должен единолично определять все причины и барьеры. Иначе схема будет отражать представление одного сотрудника, а не фактическое устройство производственного процесса.

Какие данные собрать до построения диаграммы

Качество анализа определяется не числом записанных предположений, а их связью с подтвержденными данными. До рабочей сессии следует подготовить реестр опасностей и профессиональных рисков, описание технологического процесса, инструкции по охране труда, технологические карты, наряды-допуски, документы на оборудование и регламенты технического обслуживания.

Отдельно изучают сведения о происшествиях, микротравмах, отказах, дефектах, срабатываниях защит и выявленных нарушениях. Полезны результаты производственного контроля, внутренних проверок, аудитов и наблюдений за выполнением работ. Если анализ проводится после события, исходными данными становятся только установленные обстоятельства, а предположения группы необходимо четко отделять от доказанных фактов.

Для оценки организационных барьеров проверяют программы обучения и инструктажей, протоколы проверки знания, документы о стажировке, назначении ответственных лиц и контроле работ. Наличие документа еще не означает работоспособность барьера. Например, инструкция не предотвращает событие, если работник с ней формально ознакомлен, но не понимает безопасную последовательность действий.

При анализе технического обслуживания оборудования следует сопоставить риск с подготовкой работников, выполняющих такие операции. В частности, программа по безопасным методам выполнения работ должна учитывать фактические опасности, способы изоляции энергии, ограничения доступа и порядок проверки оборудования перед возвратом в эксплуатацию.

Пошаговое построение «галстука-бабочки»

Шаг 1. Зафиксируйте центральное событие

Согласуйте одну конкретную формулировку и определите границы анализа: оборудование, рабочую зону, операцию, режим работы и категории работников. Не пытайтесь включить в одну схему все опасности подразделения. Если центральных событий несколько, для каждого лучше построить отдельную диаграмму.

Шаг 2. Определите причины

На левой стороне схемы перечислите обстоятельства, способные привести к центральному событию. Причины могут быть техническими, организационными, технологическими, человеческими или внешними. Каждую причину следует формулировать так, чтобы для нее можно было определить самостоятельный путь развития события.

Например, для доступа в опасную зону работающего оборудования причинами могут быть отсутствие технической блокировки, ошибочное снятие ограждения, несогласованный запуск другим работником, нарушение процедуры отключения энергии или выполнение операции без предусмотренной остановки механизма.

Не ограничивайтесь формулировкой «человеческий фактор». Она не показывает, почему действие стало возможным. Следует уточнить, имелись ли противоречивые команды, неудобный интерфейс, недостаток времени, отсутствие контроля, непонятная инструкция, недостаточная подготовка или возможность физически обойти защитное устройство.

Шаг 3. Расставьте превентивные барьеры

Между каждой причиной и центральным событием указывают меры, которые должны предотвратить реализацию сценария. К ним относятся устранение опасности, замена опасной операции, инженерная защита, блокировки, ограждения, автоматическое отключение, организационные процедуры, допуск к работе, контроль и применение СИЗ.

При выборе новых мер следует учитывать последовательность защитных решений, приведенную в приказе Минтруда России № 926: сначала устранение опасности в источнике, затем замена опасной работы менее опасной, инженерные методы, административные ограничения и после этого средства индивидуальной защиты. Поэтому выдача СИЗ не должна автоматически признаваться достаточным ответом, если риск можно снизить техническим способом.

Шаг 4. Опишите последствия

На правой стороне схемы укажите отдельные последствия центрального события. Они могут затрагивать работников, оборудование, производственный процесс и третьих лиц. Для целей охраны труда прежде всего рассматривают возможный вред жизни и здоровью, но схема также может отражать остановку процесса, повреждение оборудования или необходимость эвакуации, если это важно для выбора защитных мер.

Не объединяйте все последствия словом «травма». Разные сценарии требуют разных барьеров. Последствия контакта с движущейся частью, падения предмета, возгорания или выброса вещества развиваются по-разному, даже если начинаются с одного центрального события.

Шаг 5. Укажите смягчающие барьеры

Справа от центрального события размещают меры, которые уже не предотвращают его наступление, но ограничивают тяжесть последствий. Это аварийное отключение, локализация выброса, системы обнаружения и оповещения, эвакуация, спасательные средства, первая помощь и действия аварийных служб.

Превентивные и смягчающие барьеры нельзя смешивать. Обучение безопасному выполнению операции может снижать вероятность события, а подготовка к оказанию первой помощи — уменьшать тяжесть его последствий. Они работают на разных участках сценария и должны быть расположены соответственно.

Шаг 6. Найдите факторы эскалации

ГОСТ Р 58771-2019 предусматривает отражение факторов, способных привести к отказу элементов управления, и мер контроля таких факторов. Например, ограждение может быть снято для ремонта, датчик — загрязнен, СИЗ — несовместим с другими средствами защиты, а проверка — выполнена формально. Для каждого существенного фактора эскалации следует определить собственную меру контроля.

Как отличить реальный барьер от формальной записи

Главная ошибка при построении диаграммы — считать барьером любое положительное действие или документ. Записи «провести инструктаж», «усилить контроль» и «соблюдать требования охраны труда» не позволяют проверить результат. Работоспособный барьер должен иметь понятную функцию, владельца, условия применения и способ контроля.

Для каждого барьера полезно задать пять вопросов:

• какую конкретную причину или какое последствие он контролирует;
• может ли он физически или организационно прервать развитие события;
• кто отвечает за его наличие и исправность;
• как и с какой периодичностью проверяется его состояние;
• какие обстоятельства могут сделать его неэффективным.

Техническая блокировка подтверждается проверкой срабатывания и документацией по обслуживанию. Организационная процедура — наблюдением за работой, проверкой допуска и прослеживаемыми записями. СИЗ — правильностью выбора, совместимостью, исправностью, своевременной выдачей и фактическим применением.

Следует также оценивать независимость барьеров. Если две меры зависят от одного действия работника или одного источника энергии, их нельзя без дополнительной проверки считать двумя самостоятельными уровнями защиты. ГОСТ Р 58771-2019 отдельно указывает, что пути и барьеры во многих ситуациях не являются независимыми, а эффективность процедурных мер может быть неопределенной.

Как оформить результат и включить его в СУОТ

Итог анализа — не только графическая схема. Организации необходимы протокол обсуждения, перечень использованных данных, список участников, выводы о состоянии барьеров и план корректирующих мероприятий. Из документов должно быть понятно, почему группа признала меру достаточной либо потребовала ее усилить.

Приказ Минтруда России № 926 рекомендует документировать оценку профессиональных рисков и фиксировать результаты, действующие предупредительные и защитные меры, а также мероприятия по снижению высоких и умеренных рисков. Поэтому решения по диаграмме необходимо связать с реестром рисков и локальной процедурой управления профессиональными рисками.

Для каждого нового мероприятия целесообразно установить ответственного, срок, требуемые ресурсы, ожидаемый результат и способ проверки. После внедрения нужно оценить не факт закрытия поручения, а изменение надежности барьера. Установка ограждения, например, завершается не подписанием акта, а проверкой того, исключает ли конструкция доступ в опасную зону при предусмотренных режимах работы.

Если анализ выявил системные недостатки — несогласованность обязанностей, формальный контроль, слабую обратную связь или отсутствие процедуры управления изменениями, — корректировать следует не одну инструкцию, а соответствующий элемент системы управления охраной труда.

Когда диаграмму необходимо пересматривать

«Галстук-бабочка» отражает состояние процесса на момент анализа. После изменения оборудования, технологии, сырья, планировки, состава работников или порядка взаимодействия подразделений прежние причины и барьеры могут утратить актуальность.

Пересмотр необходим после происшествия или микротравмы, отказа защитного устройства, выявления нового опасного сценария, существенного изменения процесса и получения данных о неэффективности действующего барьера. Периодичность плановой проверки работодатель определяет в своей процедуре управления профессиональными рисками с учетом характера деятельности и уровня рисков.

При актуализации не следует механически перерисовывать старую схему. Сначала проверяют, сохранились ли границы анализа, затем подтверждают каждую причину, барьер и последствие. Если центральное событие изменилось, правильнее создать новую диаграмму.

Типичные ошибки работодателя

• Слишком широкое центральное событие. Формулировка охватывает несколько несвязанных сценариев, поэтому причины и меры невозможно проверить.
• Единоличное проведение анализа. Специалист по охране труда не располагает всей информацией о фактических режимах оборудования и поведении процесса при отклонениях.
• Подмена причин нарушениями работника. Запись «не соблюдал инструкцию» завершает анализ раньше, чем выявлены организационные и технические предпосылки.
• Признание документа самостоятельным барьером. Инструкция или приказ работают только при наличии понятного механизма исполнения и контроля.
• Опора преимущественно на СИЗ. Более надежные способы устранения или технического ограничения опасности не рассматриваются.
• Отсутствие владельцев барьеров. Меры перечислены, но никто не отвечает за их состояние и проверку.
• Нет связи с реестром рисков. Диаграмма хранится отдельно и не влияет на приоритеты мероприятий, обучение и производственный контроль.
• Схему не пересматривают после изменений. Документ продолжает описывать процесс, которого фактически уже нет.

Практический чек-лист

• Выберите значимый риск из действующего реестра опасностей и рисков.
• Сформулируйте одно конкретное центральное событие и установите границы анализа.
• Соберите работников и специалистов, знающих фактический процесс.
• Подготовьте технические документы, сведения о происшествиях, проверках и отказах.
• Разделите причины, превентивные барьеры, последствия и смягчающие меры.
• Проверьте каждый барьер на конкретность, работоспособность и независимость.
• Определите факторы, способные вывести барьеры из строя.
• Оформите решения протоколом и внесите мероприятия в документы СУОТ.
• Назначьте владельцев, сроки и способы проверки эффективности мер.
• Пересматривайте диаграмму после происшествий и значимых изменений процесса.

Практическая ценность метода проявляется тогда, когда схема приводит к проверяемым техническим и организационным решениям. Если после анализа нельзя определить, какой барьер нужно установить, кто отвечает за него и как подтвердить его работоспособность, диаграмму следует доработать.